Zuzahlung bei Rezepten: Befreiung und Belastungsgrenze

Wer gesetzlich versichert ist, zahlt für jedes verschreibungspflichtige Arzneimittel eine Zuzahlung. Sie beträgt zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 € je Packung, aber nie mehr als das Arzneimittel selbst kostet. Damit die Belastung nicht zu hoch wird, gibt es eine jährliche Obergrenze. Wer sie erreicht, kann sich für den Rest des Jahres befreien lassen. Diese Seite erklärt die Rechnung, die Ausnahmen und den Antrag.

So wird die Zuzahlung berechnet

Grundlage ist der Abgabepreis des Arzneimittels. Davon zahlen Sie zehn Prozent, wobei eine Untergrenze von 5 € und eine Obergrenze von 10 € gelten. Kostet das Mittel weniger als 5 €, zahlen Sie nur den tatsächlichen Preis.

Die Preise in der Tabelle sind frei gewählt und zeigen nur die Rechenlogik. Die Zuzahlung fällt je Packung an. Werden zwei Packungen verordnet, zahlen Sie zweimal.

Mehrkosten über dem Festbetrag. Für viele Wirkstoffe legen die Krankenkassen einen Festbetrag fest, also einen Höchstbetrag, den sie übernehmen. Liegt der Preis eines Präparats darüber und gibt es keine Alternative ohne Aufpreis, zahlen Sie die Differenz zusätzlich zur Zuzahlung. Diese Mehrkosten fallen auch dann an, wenn Sie von der Zuzahlung befreit sind, und zählen nicht zur Belastungsgrenze. Die Apotheke weist Sie in der Regel darauf hin und kann oft ein Präparat ohne Mehrkosten anbieten.

Wer keine Zuzahlung leistet

• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren zahlen für Arzneimittel keine Zuzahlung.
• Versicherte mit Befreiungsbescheinigung ihrer Krankenkasse sind für den Rest des Kalenderjahres befreit.
• Zuzahlungsbefreite Arzneimittel: Liegt der Preis eines Arzneimittels deutlich unter dem Festbetrag, kann es von der Zuzahlung freigestellt sein. Eine Übersicht veröffentlicht der GKV-Spitzenverband.
• Rabattarzneimittel: Krankenkassen können für Arzneimittel, für die sie einen Rabattvertrag haben, die Zuzahlung ganz oder zur Hälfte erlassen. Ob das bei Ihrem Präparat gilt, sagt Ihnen die Apotheke oder Ihre Kasse.

Für Schwangere gelten bei Arzneimitteln wegen Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung eigene Regeln. Fragen Sie im Einzelfall bei Ihrer Krankenkasse nach.

Die Belastungsgrenze

Damit Zuzahlungen niemanden überfordern, gibt es eine jährliche Belastungsgrenze. Sie liegt bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Menschen, die wegen derselben schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung sind, liegt sie bei einem Prozent.

Berücksichtigt werden die Einnahmen aller Angehörigen, die mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, etwa Ehe- oder Lebenspartner und Kinder. Für diese Angehörigen werden Freibeträge abgezogen, die jedes Jahr neu festgelegt werden. Ebenso zählen die Zuzahlungen aller Familienmitglieder im Haushalt zusammen. Für Menschen, die Bürgergeld oder Sozialhilfe beziehen, gilt eine eigene, pauschale Berechnungsgrundlage.

Rechenbeispiel mit frei gewählten Zahlen: Ein Haushalt hat nach Abzug der Freibeträge maßgebliche Bruttoeinnahmen von 30.000 € im Jahr. Die Belastungsgrenze liegt dann bei 600 €. Ist eine Person im Haushalt als schwerwiegend chronisch krank anerkannt, liegt die Grenze für den Haushalt bei 300 €. Sobald die Zuzahlungen des Jahres diesen Betrag erreichen, kann der Haushalt sich für den Rest des Jahres befreien lassen. Ihre Krankenkasse rechnet die maßgeblichen Einnahmen und Freibeträge im Antrag verbindlich aus.

Wann Sie als chronisch krank gelten

Für die Ein-Prozent-Grenze reicht eine chronische Erkrankung allein nicht aus. Die Voraussetzungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie festgelegt. Vereinfacht gilt: Sie müssen mindestens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt worden sein und zusätzlich eines dieser Kriterien erfüllen:

• Pflegegrad 3, 4 oder 5,
• ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60,
• eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist nötig, ohne die sich der Zustand nach ärztlicher Einschätzung erheblich verschlechtern würde.

Die Bescheinigung stellt die behandelnde Praxis aus, meist auf einem Vordruck der Krankenkasse. Sie muss in der Regel regelmäßig erneuert werden.

So beantragen Sie die Befreiung

Vorab-Befreiung. Wer absehbar jedes Jahr die Grenze erreicht, etwa wegen Dauermedikation, kann bei vielen Krankenkassen den Betrag der Belastungsgrenze zu Jahresbeginn vorab zahlen und erhält dann sofort die Befreiung. Das spart das Sammeln von Quittungen. Ob Ihre Kasse das anbietet, erfahren Sie dort.

Rückwirkend. Haben Sie die Grenze im Vorjahr überschritten, ohne einen Antrag zu stellen, können Sie die Erstattung in der Regel nachträglich beantragen. Fristen und Formulare legt Ihre Krankenkasse fest.

Zuzahlung bei Versandapotheke und E-Rezept

Beim E-Rezept ändert sich an der Zuzahlung nichts. Lösen Sie es bei einer Versandapotheke ein, wird die Zuzahlung mit der Bestellung bezahlt, etwa per Rechnung, Lastschrift oder Karte. Wie Sie das E-Rezept an die Versandapotheke übermitteln, erklärt der Ratgeber E-Rezept in der Online-Apotheke.

Für die Befreiung brauchen Sie auch online Belege. Achten Sie darauf, dass auf Rechnung oder Lieferschein die geleistete Zuzahlung ausgewiesen ist, und fordern Sie bei Bedarf eine Jahresübersicht an. Viele Versandapotheken stellen sie im Kundenkonto bereit. Sind Sie befreit, teilen Sie das der Versandapotheke mit und laden Sie, wenn verlangt, die Befreiungsbescheinigung hoch. Ob die Befreiung bereits über die Gesundheitskarte im Rezept vermerkt ist, hängt davon ab, wann die Kasse sie eingetragen hat.

Einige Versandapotheken mit Sitz im EU-Ausland werben damit, die Zuzahlung ganz oder teilweise zu übernehmen. Ob solche Vorteile bei Kassenrezepten zulässig sind, ist umstritten. Für die Belastungsgrenze zählen nur Zuzahlungen, die Sie tatsächlich bezahlt haben.

Dauermedikation planen

Wer regelmäßig mehrere Medikamente braucht, sollte zwei Dinge im Blick behalten: die Belastungsgrenze und die Versorgungssicherheit. Eine Apotheke, die alle Rezepte kennt, kann Wechselwirkungen prüfen und die Quittungen gesammelt bereitstellen. Worauf Menschen mit Dauermedikation bei einer Versandapotheke achten sollten, steht am Beispiel des Sanicare-Gutscheins, allgemeine Hinweise zu Bestellung und Lieferung im Ratgeber Versandapotheken.